介護保険に関わる申請書ダウンロード

介護保険における個人番号記入欄のある申請書の取り扱いについて

社会保障・税番号制度の導入に伴い、平成28年1月より、介護保険関係申請書類に個人番号（マイナンバー）欄を追加しました。原則、個人番号の記入が必要となりますが、未記入であっても従来どおり受理します。
詳細につきましては下記の文書をご覧ください。

申請書ダウンロード

介護保険に関わる各種申請書をPDF形式で掲載しています。プリントアウトしたものにご記入の上、郵送または介護保険係窓口までお持ちください。電子メールなど、インターネットによる申請の受け付けは行っておりません。
申請書等の様式は変更される場合があります。ご利用の際は、その都度、最新の様式をダウンロードしてください。

要介護・要支援認定申請書

◆要介護認定・要支援認定の申請
　　※新しく要介護・要支援認定を申請する、または今持っている要介護・要支援認定を更新する場合

◆要介護認定・支援認定区分変更申請書
　　※今持っている要介護・要支援認定の区分を見直す場合

※２号被保険者（６５歳未満で医療保険に加入している方）は、要介護認定申請書・区分変更申請書と合わせて医療保険証の写しが必要です。

◆要介護・要支援認定申請の取り下げ

介護保険被保険者証 ・ 負担割合証 ・ 負担限度額認定証

◆介護保険被保険者証等の再発行

◆介護保険負担限度額認定の申請について（令和３年８月以降）
令和３年８月以降の負担限度額認定証については、制度改正に伴い、対象者の判定基準の変更、食費・居住費の軽減内容が変更されています。
詳細につきましては下記の文書をご覧ください。

◆介護保険負担限度額認定の申請書
介護保険負担限度額認定の申請には、下記の申請書の他に通帳の写し等が必要です。
申請に必要な書類につきましては、下記の「負担限度額認定申請のご案内」をご覧ください。

市町村民税課税層における食費・居住費の特例減額措置について

　世帯（世帯分離している配偶者を含む）に市町村民税課税者がいる方や各利用者負担段階ごとの預貯金要件を超えている方は、介護保険負担限度額の減免要件に該当しないため、「利用者負担第４段階」となり、「特定入所者介護（予防）サービス費」は支給されません。
　しかし、高齢夫婦等の世帯で、世帯員が施設に入所し、食費・居住費は負担した結果、居宅に残された他の世帯員が生計困難となる場合には、特例減額措置として利用者負担段階を第4段階から第3段階へ変更することにより、「特例入所者介護（予防）サービス費」を適用することができます。
（注意）介護保険施設に入所している方のみの対象となります。（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院）

特例減額措置の対象となる方は、次の要件を全て満たす方となります。

１.その属する世帯の構成員の数が２人以上であること。

　・（注意）配偶者については同一世帯内に属していない場合も構成員として数えます。
　・（注意）施設入所により、世帯が分かれた場合も、なお同一世帯とみなします。
　・（注意）世帯員に関する年齢要件はありません。

２．介護保険施設に入所又は入院し、利用者負担第4段階の食費、居住費の負担を行うこと。

　（注意）施設入所にあたり、世帯分離（施設に住民票を異動する等）した場合に、利用者負担段階第3段階以下になる場合は、本特例は適用されません。（世帯分離した場合でも、配偶者要件により利用者負担第４段階となる場合には本特例が適用されます。）

３．世帯の年間収入から、施設の利用者負担（施設サービスの自己負担分、食費、居住費）の見込み額を除いた額が１年あたり80万円以下になること。

　・世帯：施設入所に当たり世帯分離した場合でも、従前世帯の年間収入は世帯構成員の収入で計算します。
　・収入：公的年金等の収入金額＋年金以外の合計所得金額
　　（長期譲渡所得又は短期譲渡所得の特別控除の適用がある場合には、控除すべき金額を控除して得た額）
　・施設の利用者負担：「施設介護サービス費の見込み額＋食費＋居住費」により年間見込み額を算出します、
　　（高額介護サービス費の支給が見込める場合は、その見込み額を控除します。）

４．世帯の現金、預貯金等の額が、450万円以下であること。
　　（注意）預貯金には、有価証券、債券等も含まれます。

５．世帯がその居住に用に要する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を有していないこと。

６，介護保険料を滞納していないこと。
　　（注意）時効到来分については、給付制限期間終了まで滞納として扱うものとします。

●申請方法

次の書類が必要となります。まずは長寿支援課介護保険係にご相談ください。

１．介護保険負担限度額申請書及同意書
２．市町村民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る資産等申請書
３．入所（または入所予定）施設における施設利用料、食費及び居住費について記載されている契約書等の写し
４．世帯全員分の所得証明書、源泉徴収票、年金支払通知書、確定申告書等の写しその他収入を証する書類
５. 世帯全員分の預貯金等の写し

通知書類の送付先の変更

◆通知書類の送付先変更

住宅改修 ・ 福祉用具購入及び貸与

◆住宅改修費支給申請に係る理由書

◆住宅改修費支給申請書

◆住宅改修費受領委任払に関する同意書・委任状

◆福祉用具購入費支給申請書

◆軽度者に対する福祉用具貸与について

介護保険サービス事業所 向け様式

◆居宅サービス計画作成依頼の届出

◆居宅サービス計画作成依頼の届出（小規模多機能用）

◆ケアプラン作成のための資料請求

◆ケアプラン作成のための資料開示同意書

《南国市から転出された方の資料請求》
南国市の認定を転出先で引き継いだ方で、南国市で受けた訪問調査と主治医意見書の資料が必要な契約事業者様は、上記申請書に必要事項を記入の上、認定被保険者と契約関係があることが分かる書類等を添えて申請してください。

※郵送による返送を希望する場合は、返送先の宛名を記入し、８４円切手を貼った返送用封筒を同封してください。返送書類が多いときは、料金が不足することがありますので、ご注意ください。

◆要介護認定有効期間の半数を超える短期入所利用届出書

◆同月・通常過誤申立書

◆住所地特例対象施設　入所（居）・退所（居）連絡票

【申請受付・問い合わせ先】
南国市 長寿支援課 介護保険係
〒783-8501　南国市大そね甲2301番地