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県外の医療機関で定期の予防接種を希望される方へ

担当 : 保健福祉センター / 掲載日 : 2023/02/06

南国市に住民票を有する方が、里帰り出産などで県外の医療機関で予防接種法に規定する定期予防接種を受ける場合、事前に申請が必要となります。県外での定期予防接種において健康被害などが発生した際には、本市が責任を負うこととしています。

対象者

接種日当日に南国市に住民登録があり、次のいずれかに該当する方
(1)県外へ里帰り(里帰り出産等)している方
(2)県外の病院(施設)等に入院(入所)している方
(3)その他特段の事情があり,特に必要と認められた方

対象となる予防接種

【小児の定期予防接種】 
ロタウイルス感染症、B型肝炎、ヒブ(Hib)感染症、小児の肺炎球菌感染症、四種混合(ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ)、BCG、麻しん・風しん混合、水痘、日本脳炎、二種混合(ジフテリア・破傷風)、ヒトパピローマウイルス感染症(子宮頸がん予防)
【高齢者の定期予防接種】
季節性インフルエンザ、高齢者の肺炎球菌感染症

依頼接種の流れ

(1)「南国市委託外医療機関等における予防接種依頼書交付申請書」(申請書は下記よりダウンロードできます。)に必要事項をご記入の上、南国市保健福祉センターまでご提出ください。必要書類を郵送することもできますので、ご希望の場合は南国市保健福祉センターまでお問い合わせください。
(2)接種を希望する医療機関に、実施依頼書等があれば、接種可能かどうかお問い合わせください。また、ロタウイルス、ヒトパピローマウイルス(子宮頸がん予防)の予防接種を受ける場合は、ワクチンに複数の種類があるため、どのワクチンを使用するのか医療機関にご確認ください。また、医療機関のある市区町村の予防接種担当部署へ、下記の2点をご確認ください。
・実施依頼書の宛名(市区町村長宛/医療機関宛/その他)
・依頼書の提出先(市区町村長宛/医療機関宛/その他)
(3)申請書を元に実施依頼書を送付します。予診票は既に郵送しているものを使用してください。
(4)南国市保健福祉センターから実施依頼書等の書類が届いたら、実施依頼書等、予診票、母子健康手帳等を持参のうえ、事前に予約した実施医療機関で、予防接種を受けてください。接種費用は償還払いとなります。一度自費でお立て替えください。償還額は、実費又は予防接種を受けた年度の高知県広域化予防接種委託料のいずれか少ない方の金額です。
(4)接種後には次のものを必ずもらってください。償還払い申請手続きに必要です。
・ワクチンごとの明細が分かる領収書(原本)
・接種後の予診票の原本(コピーも可)

助成申請のための必要書類

(1)接種完了後、次のものを提出してください。
・予防接種費用助成金交付申請書
・ワクチンごとの明細が分かる領収書(原本)
・予診票(コピーも可)

予防接種依頼書交付申請書(PDF:112KB)

担当課

お問い合わせ
保健福祉センター
電話番号:088-863-7373