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介護保険に関わる申請書ダウンロード

担当 : 長寿支援課 / 掲載日 : 2020/11/09

介護保険における個人番号記入欄のある申請書の取り扱いについて

社会保障・税番号制度の導入に伴い、平成28年1月より、介護保険関係申請書類に個人番号(マイナンバー)欄を追加しました。原則、個人番号の記入が必要となりますが、未記入であっても従来どおり受理します。
詳細につきましては下記の文書をご覧ください。

申請書ダウンロード

介護保険に関わる各種申請書をPDF形式で掲載しています。プリントアウトしたものにご記入の上、郵送または介護保険係窓口までお持ちください。電子メールなど、インターネットによる申請の受け付けは行っておりません。
申請書等の様式は変更される場合があります。ご利用の際は、その都度、最新の様式をダウンロードしてください。


要介護・要支援認定申請書

◆要介護認定・要支援認定の申請
  ※新しく要介護・要支援認定を申請する、または今持っている要介護・要支援認定を更新する場合


◆要介護認定・支援認定区分変更申請書
  ※今持っている要介護・要支援認定の区分を見直す場合


◆要介護・要支援認定申請の取り下げ

介護保険被保険者証 ・ 負担割合証 ・ 負担限度額認定証

◆介護保険被保険者証等の再発行


◆介護保険負担限度額認定の申請について(令和3年8月以降)
令和3年8月以降の負担限度額認定証については、制度改正に伴い、対象者の判定基準の変更、食費・居住費の軽減内容が変更となります。
詳細につきましては下記の文書をご覧ください。


◆介護保険負担限度額認定の申請書(令和3年8月以降)
介護保険負担限度額認定の申請には、下記の申請書の他に通帳の写し等が必要です。
申請に必要な書類につきましては、下記の「負担限度額認定申請のご案内」をご覧ください。


◆介護保険負担限度額認定の申請書(平成28年8月以降)

通知書類の送付先の変更

◆通知書類の送付先変更


住宅改修 ・ 福祉用具購入及び貸与

◆住宅改修費支給申請に係る理由書


◆住宅改修費支給申請書


◆住宅改修費受領委任払に関する同意書・委任状


◆福祉用具購入費支給申請書


◆軽度者に対する福祉用具貸与について

介護保険サービス事業所 向け様式

◆居宅サービス計画作成依頼の届出


◆居宅サービス計画作成依頼の届出(小規模多機能用)


◆ケアプラン作成のための資料請求


◆ケアプラン作成のための資料開示同意書


《南国市から転出された方の資料請求》
南国市の認定を転出先で引き継いだ方で、南国市で受けた訪問調査と主治医意見書の資料が必要な契約事業者様は、上記申請書に必要事項を記入の上、認定被保険者と契約関係があることが分かる書類等を添えて申請してください。

※郵送による返送を希望する場合は、返送先の宛名を記入し、84円切手を貼った返送用封筒を同封してください。返送書類が多いときは、料金が不足することがありますので、ご注意ください。


◆要介護認定有効期間の半数を超える短期入所利用届出書


◆同月・通常過誤申立書


◆住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居)連絡票


【申請受付・問い合わせ先】
南国市 長寿支援課 介護保険係
〒783-8501 南国市大そね甲2301番地

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