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介護予防・日常生活支援総合事業に関連する様式及び事故報告書

担当 : 長寿支援課 / 掲載日 : 2024/05/02

介護予防・日常生活支援総合事業とは、市町村が中心となり、地域の実情に応じて、住民等の多様な主体が参画し、多様なサービスを充実させることで、地域の支え合い体制づくりを推進し、要支援者等に対する効果的かつ効率的な支援等を可能にすることを目指すものです。

サービス基準

南国市では、現行の訪問型サービスと通所型サービスに加え、基準を緩和した独自のサービスの設定を行っています。
今後、サービスの内容が追加される場合は、ホームページ等でお知らせします。

訪問型サービス(PDF:112KB)
通所型サービス(PDF:131KB)

南国市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱(PDF:185KB)
別表 ※R6.4.1〜R6.5.31(PDF:176KB)
別表 ※R6.6.1以降(PDF:179KB)
南国市介護予防・日常生活支援総合事業において指定事業者が実施する第1号事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱(PDF:364KB)

必要書類一覧

※令和6年4月より、各種申請等にかかる届出様式が国の参考様式に統一されておりますので、提出の際は下に掲載されている様式にて届け出願います。

指定・更新申請書への添付書類一覧(PDF:125KB)
変更届への添付書類一覧(Excel:22KB)
体制等に関する届出書への添付書類一覧(訪問型サービス)(Excel:32KB)
体制等に関する届出書への添付書類一覧(通所型サービス)(Excel:47KB)

指定・更新申請及び変更届書等

様式第三号(四)指定申請書(Excel:31KB)
様式第三号(五)指定更新申請書(Excel:27KB)
様式第三号(一)変更届出書(Excel:21KB)
様式第三号(三)廃止・休止届出書(Excel:22KB)
様式第三号(二)再開届出書(Excel:19KB)

記載事項(付表)

付表第三号(一) 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項(Excel:28KB)
付表第三号(二) 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項(Excel:44KB)

参考様式・各種別紙


参考様式

標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス(Excel:95KB)
標準様式1-2 勤務表 通所型サービス(Excel:264KB)
標準様式2 平面図(Excel:11KB)
標準様式3 設備等一覧表(Excel:12KB)
標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel:10KB)
標準様式5_誓約書(Excel:12KB)

各種別紙

(別紙10)訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書(Excel:24KB)
(別紙14-7)サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)(Excel:19KB)

体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表

(別紙50) 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(Excel:24KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表※R6.5.31まで(Excel:59KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表※R6.6.1から(Excel:60KB)

総合事業関連様式

介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表(PDF:50KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(Word:18KB)
利用者基本情報(PDF:141KB)
介護予防サービス・支援計画書(PDF:145KB)
介護予防・介護予防ケアマネジメント経過記録(PDF:64KB)

サービスコード・マスタコード

令和6年4月1日以降のサービスコード、マスタコードは下記のとおりです。


サービスコード表

  • 訪問型サービス
訪問型サービス(A2)※H30.10.1〜R元.9.30(PDF:90KB)
訪問型サービス(A2)※R元.10.1〜R3.3.31(PDF:82KB)
訪問型サービス(A2)※R3.4.1〜R4.3.31(PDF:92KB)
訪問型サービス(A2)※R4.4.1〜R4.9.30(PDF:91KB)
訪問型サービス(A2)※R4.10.1〜R6.3.31(PDF:79KB)
訪問型サービス(A2)※R6.4.1〜R6.5.31(PDF:90KB)
訪問型サービス(A3)※〜R6.3.31(PDF:44KB)
訪問型サービス(A3)※R6.4.1〜(PDF:50KB)
  • 通所型サービス
通所型サービス(A6)※H30.10.1〜R元.9.30(PDF:101KB)
通所型サービス(A6)※R元.10.1〜R3.3.31(PDF:103KB)
通所型サービス(A6)※R3.4.1〜R4.3.31(PDF:119KB)
通所型サービス(A6)※R4.4.1〜R4.9.30(PDF:117KB)
通所型サービス(A6)※R4.10.1〜R6.3.31(PDF:114KB)
通所型サービス(A6)※R6.4.1〜R6.5.31(PDF:103KB)
通所型サービス(A7)※〜R4.9.30(PDF:180KB)
通所型サービス(A7)※R4.10.1〜R6.3.31(PDF:204KB)
通所型サービス(A7)※R6.4.1〜R6.5.31(PDF:88KB)
通所型サービス(A8)※R6.4.1〜(PDF:45KB)
  • 介護予防ケアマネジメント
介護予防ケアマネジメント(AF)※H30.10.1〜R元.9.30(PDF:47KB)
介護予防ケアマネジメント(AF)※R元.10.1〜R3.3.31(PDF:47KB)
介護予防ケアマネジメント(AF)※R3.4.1〜R6.3.31(PDF:62KB)
介護予防ケアマネジメント(AF)※R6.4.1〜(PDF:60KB)

マスタコード表

【R6.4.1〜R6.5.31】南国市総合事業サービスマスタ(A2・A3・A6・A7・AF・A8)(Excel:66KB)

単位数表マスタはエクセルファイルで掲載しておりますので、取込等の際はCSVファイルへ変換してください。

事故報告書 等

事故報告書(Excel:47KB)
介護保険事業者における事故等の発生時の報告取扱い(Word:34KB)

担当課

お問い合わせ
長寿支援課
電話番号:088-880-6556
住所:高知県南国市大そね甲2301番地