○南国市認知症初期集中支援事業実施要綱
平成28年3月31日
告示第36号
(趣旨)
第1条 この要綱は，認知症になっても本人の尊厳が守られ，できる限り住み慣れた地域で暮らし続けられるために，認知症が疑われる者及び認知症の者並びにその家族に対して早期に集中して支援を行う南国市認知症初期集中支援事業(以下「支援事業」という。)の実施に関し必要な事項を定めるものとする。
(認知症支援対象者)
第2条 支援事業の対象となる認知症が疑われる者又は認知症の者(以下「認知症支援対象者」という。)は，原則として，在宅で生活している40歳以上の者で，次の各号のいずれかに該当する者とする。
(1) 医療サービス又は介護サービスを受けていない者又は中断している者で次のいずれかに該当する者
ア 認知症疾患の臨床診断を受けていない者
イ 継続的な医療サービスを受けていない者
ウ 適切な介護保険サービスに結びついていない者
エ 診断はされているが，介護サービスを中断している者
(2) 医療サービス及び介護サービスを受けているが，認知症の行動・心理状態が顕著なため，対応に苦慮している者
(実施主体)
第3条 支援事業の実施主体は，南国市とする。ただし，必要に応じて，支援事業の一部を認知症疾患医療センター，病院，診療所，社会福祉協議会その他適切な事業の運営が確保できると市長が認める者に委託することができる。
(支援チームの設置)
第4条 市長は，支援事業を専門的に行う者として，認知症初期集中支援チーム(以下「支援チーム」という。)を設置する。
(支援チームの構成)
第5条 支援チームは，専門職2名以上及び専門医1名以上で構成する。
2 専門職は，次の各号のいずれにも該当する者のうちから，市長が委嘱する。この場合において，少なくとも1名は，南国市地域包括支援センターの職員である者のうちから委嘱する。
(1) 保健師，看護師，准看護師，作業療法士，歯科衛生士，精神保健福祉士，社会福祉士，介護福祉士等の医療・保健・福祉に関する国家資格を有する者
(2) 認知症ケア又は在宅ケアの実務経験を3年以上有する者
(3) 国が認める「認知症初期集中支援チーム員研修」を受講し，試験に合格している者
3 専門医は，次の各号のいずれにも該当する者のうちから，市長が委嘱する。
(1) 日本老年精神学会又は日本認知症学会の定める専門医であって，認知症サポート医又は5年以内に認知症サポート医になると見込まれる者
(2) 認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とする臨床経験を5年以上有する者
(支援チーム及びチーム員の役割)
第6条 支援チームは，家族等の訴えがあり，支援事業の実施が必要と認める場合は，認知症支援対象者及びその家族を訪問し，観察及び評価を行い，必要な支援を行うものとする。
2 専門職は，認知症支援対象者及びその家族を訪問し，必要な支援を行うものとする。
3 専門医は，認知症に関する専門的見識から他のチーム員への指導，助言等を行い，必要に応じてチーム員とともに認知症支援対象者及びその家族を訪問し，相談に応じるものとする。
(初回訪問時の支援)
第7条 支援チームは，初めての訪問(以下「初回訪問」という。)を行うときは，認知症支援対象者及びその家族に対し，次に掲げる支援を行うものとする。
(1) 認知症の包括的な観察及び評価
(2) 基本的な認知症に関する正しい情報の提供
(3) 専門医療機関への受診及び介護保険サービスの利用の効果に関する説明
(4) 認知症支援対象者及びその家族の心理的サポート，助言等
2 支援チームは，初回訪問には，認知症支援対象者の家族等あらかじめ協力を得られる者に対して同席を求め，当該認知症支援対象者より現病歴，既往症，生活情報，家庭の情報等を収集するものとする。
3 初回訪問は，チーム員2名(うち1名は，南国市地域包括支援センターの職員である者に限る。)で行うものとする。
(支援の方針等の検討)
第8条 支援チームは，初回訪問の後，認知症支援対象者ごとに観察及び評価の内容を総合的に確認し，支援の方針，内容，支援頻度等を検討するため，専門医を含めたチーム員会議を行う。
2 支援チームは，必要に応じて，認知症支援対象者のかかりつけ医，介護支援専門員，南国市の関係部署の職員等に対し，チーム員会議への出席を求めることができる。
(支援の実施)
第9条 支援チームは，認知症支援対象者が医療サービス又は介護サービスによる安定的な支援を受けるまでの最長でおおむね6箇月間，次に掲げる支援を実施する。
(1) 医療機関への受診が必要な場合は，その動機付け
(2) 継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援
(3) 介護サービスの利用等の勧奨及び誘導
(4) 認知症の症状の程度に応じた助言
(5) 身体を整えるケア
(6) 生活環境等の改善
(7) その他必要な支援
(支援終了後の活動)
第10条 支援チームは，支援チームによる前条の支援の終了について，チーム員会議で決定した場合は，当該終了後の支援について必要な引継ぎを，南国市地域包括支援センターの職員，担当介護支援専門員等に同行して認知症支援対象者を訪問する等の方法により行わなければならない。
2 支援チームは，前項の引継ぎ後も随時モニタリングを行い，原則として，当該引継ぎの2箇月後に医療サービス又は介護サービスの利用状況の評価を行わなければならない。
(認知症支援対象者の把握等)
第11条 支援チームは，南国市地域包括支援センターから提供された認知症支援対象者に関する情報に基づき活動するものとする。
2 支援チームは，新たに認知症支援対象者とするべき者の情報を得た時は，南国市地域包括支援センターと情報の共有をしなければならない。
(検討委員会の設置)
第12条 市長は，支援チームの活動の状況について検討するため，認知症初期集中支援チーム検討委員会(以下「検討委員会」という。)を設置する。
2 検討委員会の委員は，南国市地域包括支援センター運営協議会の委員をもって充てる。
3 検討委員会の議事は，南国市地域包括支援センター運営協議会の会議内において行うものとする。
(支援事業の周知)
第13条 市長は，地域住民，関係機関，関係団体等に対し，支援チームの役割及び機能についての広報活動，協力依頼等を行うなど，支援事業を効果的に行えるよう制度の周知に努めなければならない。
(体制整備)
第14条 市長は，支援チームと認知症疾患医療センター，医師会，かかりつけ医，認知症サポート医，介護事業者等の医療・介護関係者と連携し，情報の共有ができる仕組みを整備するほか，支援事業の円滑な実施に必要な体制の整備に努めなければならない。
(守秘義務)
第15条 支援事業に従事する者は，正当な理由なく，その職務上知り得た秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も同様とする。
(書類の保管)
第16条 認知症支援対象者に関する情報，観察及び評価の結果，支援事業による支援の内容を記録した書類等，支援事業に関する書類は，5年間保管するものとする。
(その他)
第17条 この要綱に定めるもののほか，支援事業の実施に関し必要な事項は，市長が別に定める。
附則
この要綱は，平成28年4月1日から施行する。
附則(令和4年告示第34号)
この要綱は，令和4年4月1日から施行する。