ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ > 地域密着型サービス・居宅介護支援の指定申請・体制等に関する様式及び事故報告書

用語検索はこちら


地域密着型サービス・居宅介護支援の指定申請・体制等に関する様式及び事故報告書

担当 : 長寿支援課 / 掲載日 : 2021/04/30

地域密着型サービス及び居宅介護支援事業所の各種申請様式を掲載しておりますので、ご活用ください。

必要書類一覧


指定・更新申請及び変更届出書 等


付表 記載事項


参考様式


参考様式 勤務表


その他 参考様式


暴力団排除に係る誓約書


各種対策チェックシート

チェックシートと一緒に各種マニュアルを添付し、提出してください。
※指定更新時等で、過去に提出したマニュアルの内容に変更がない場合はチェックシートのみの提出でかまいません。


体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表


届出日と算定開始日

サービス種類  
  • 地域密着型通所介護
  • 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  • 小規模多機能型居宅介護
  • 居宅介護支援

毎月15日以前に届出 → 翌月から 

毎月16日以降に届出 → 翌々月から
  • 認知症対応型共同生活介護
届出が受理された日の翌月から (月の初日の場合は、その月から)
  • 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算

届出が受理された日の属する月の翌々月から

(※加算を取得しようとする月の前々月の末日までに)

 

介護給付費算定に係る体制等届出書への添付書類一覧


体制等に関する届出書の添付書類


事故報告書 等


※様式は現在、順次追加しております。必要な書類が掲載されていない場合は、長寿支援課までお問い合わせください。ご迷惑をお掛けし、誠に申し訳ございません。