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介護保険に関わる申請書ダウンロード

担当 : 長寿支援課 / 掲載日 : 2016/10/18

介護保険における個人番号記入欄のある申請書の取り扱いについて

社会保障・税番号制度の導入に伴い、平成28年1月より、介護保険関係申請書類に個人番号(マイナンバー)欄を追加しました。原則、個人番号の記入が必要となりますが、未記入であっても従来どおり受理します。
詳細につきましては下記の文書をご覧ください。

申請書ダウンロード

介護保険に関わる各種申請書をPDF形式で掲載しています。プリントアウトしたものにご記入の上、郵送または介護保険係窓口までお持ちください。電子メールなど、インターネットによる申請の受け付けは行っておりません。
申請書等の様式は変更される場合があります。ご利用の際は、その都度、最新の様式をダウンロードしてください。


◆要介護認定・要支援認定の申請


◆要介護認定・支援認定区分変更申請書


◆要介護・要支援認定申請の取り下げ


◆通知書類の送付先変更


◆介護保険被保険者証等の再発行


◆介護保険負担限度額認定の申請書(平成28年8月以降)


◆居宅サービス計画作成依頼の届出


◆居宅サービス計画作成依頼の届出(小規模多機能用)


◆介護計画作成のための資料請求(居宅用)


◆介護計画作成のための資料請求(施設用)


◆介護計画作成のための資料開示同意書


《南国市から転出された方の資料請求》
南国市の認定を転出先で引き継いだ方で、南国市で受けた訪問調査と主治医意見書の資料が必要な方は、上記申請書の被保険者番号欄には該当者の生年月日を記入の上、居宅介護支援事業者名を確認するため、介護保険被保険者証の写しを添えて申請してください。

※郵送による返送を希望する場合は、返送先の宛名を記入し、82円切手を貼った返送用封筒を同封してください。返送書類が多いときは、料金が不足することがありますので、ご注意ください。
  


◆福祉用具購入費支給申請書


◆住宅改修費支給申請に係る理由書


◆住宅改修費支給申請書


◆住宅改修費受領委任払に関する同意書・委任状


◆同月・通常過誤申立書


【申請受付・問い合わせ先】
南国市長寿支援課介護保険係
〒783-8501 南国市大そね甲2301

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